Zakrzepica głęboka (phlebothrombosis)

Zakrzepica głęboka inaczej phlebothrombosis jest to określenie stosowane obecnie do wskazania częściowej lub całkowitej niedrożności żył głębokich spowodowanej przez zakrzep żylny. Jak może dojść do takiego zakrzepu?

Istnieją dwa układy we krwi, które mają wpływ na procesy związane z zakrzepami: układ koagulacyjny i układ fibrynolityczny.

Układ koagulacyjny jest odpowiedzialny za zatrzymanie krwawienia po uszkodzeniu ściany naczynia. Wzajemne oddziaływanie pomiędzy płytkami krwi a czynnikami zakrzepowymi prowadzi do utworzenia skrzepu, który powinien uszczelnić naczynie. Skrzep powstaje poprzez tworzenie się włókien fibrynowych, między którymi są zatrzymywane ciałka krwi (eurocyty i leukocyty) i płytki tworząc lity zakrzep.

Układ fibrynolityczny zapobiega spontanicznemu krzepnięciu wewnątrz naczyń krwionośnych pod nieobecność czynników zewnętrznych. Powyższe dwa układy równoważą się wzajemnie w warunkach prawidłowych. Jeśli ta równowaga ulegnie zakłóceniu a przeważa działanie układu fibrynolitycznego, może wystąpić krwawienie. Z drugiej strony, gdy przeważa układ koagulacyjny, konsekwencją mogą być zakrzepy.

Główne przyczyny powstawania zakrzepów określa się w ślad za patologiem Virchowem (1821-1902) jako tzw. triadę Virchowa:

1. Uszkodzenie ściany naczyń
2. Zwolnienie przepływu krwi
3. Zaburzenia w składzie krwi

Czynniki ryzyka zakrzepicy

Mogą wynikać z powyższych patogenetycznych zagadnień. Niektóre typowe przyczyny są przedstawione poniżej:

• chirurgia,
• niedowład i unieruchomienie,
• uraz,
• choroby zakaźne,
• guzy złośliwe,
• choroby krwi takie jak białaczka,
• czerwienica,
• żylaki,
• niewydolność serca,
• wrodzone zaburzenia krzepnięcia, takie jak niedobór białka C, białka S, tzw. oporność APC,
• ciąża,
• długie podróże lotnicze.

Objawy zakrzepicy oraz metody jej diagnozowania

Istnieje istotna różnica zależna od miejsca i rozległości zakrzepicy na poziomie łydki, uda czy żył biodrowych. Istnieje szczególna postać, którą określa się jako siniczy obrzęk bolesny lub błękitne zapalenie żył – jest to bardzo poważny stan, polegający na spontanicznym wykrzepieniu wszystkich żył kończyny dolnej i żył biodrowych. Objawy zakrzepicy nie są charakterystyczne. W rozległym wykrzepieniu żył kończyna puchnie (powstaje obrzęk) i jest cieplejsza niż kończyna zdrowa. Ponadto skóra kończyny przybiera czerwono-sine zabarwienie wskazujące na zastój żylny. Czasem występuje kłujący i przenikający ból w okolicy mięśni łydki.

Mniej rozległe zakrzepice (np. w pojedynczych żyłach łydki) często nie powodują żadnych objawów lub objawy są znikome. W wielu przypadkach nie da się potwierdzić zakrzepicy jedynie poprzez badanie kliniczne. Ilekroć istnieje podejrzenie zakrzepicy, należy podjąć badania instrumentalne, aby ją z całą pewnością potwierdzić lub wykluczyć.

Pierwsze i główne badania to specjalna ultrasonografia i flebografia, które można uzupełnić badaniem produktów rozpadu włóknika. Jednak to ostatnie badanie może być ocenione tylko wówczas, gdy wynik jest ujemny, albowiem w takim przypadku wyklucza to zakrzepicę z dużym prawdopodobieństwem. Dodatni wynik tego badania nie może być wykorzystany w celu diagnostycznym, ponieważ wiele innych chorób może wpływać na taki wynik.

Powikłania wywołane zakrzepicą

W ostrej fazie choroby może nastąpić oderwanie się zakrzepu i jego przemieszczenie do krążenia płucnego, co prowadzi do zatorowości płuc. W większości przypadków ta zatorowość przebiega bezobjawowo. Przypuszcza się, że 50 na 100 przypadków objawowej zakrzepicy ma bezobjawową zakrzepicę płucną. Tylko około 1% zatorów płuc kończy się śmiercią.

Z badań wynika, że zatorowości płucnej doznało około 50% chorych, u których podejrzenie zakrzepicy zostało potwierdzone. Większość z nich nie dostrzegała niczego. Niektóre osoby zgłaszały jedynie suchy kaszel i czasami umiarkowanie skrócenie oddechu. Przy odpowiednim leczeniu, w którym antykoagulanty lub „rozrzedzająca” krew terapia z heparyną i antagonistami witaminy K odgrywają ważną rolę przy równoczesnej terapii uciskowej, nie odnotowuje się wzrostu częstości zatorowości, jeśli pacjenci pozostają w ruchu tzn. często uruchamiają mięśniową pompę łydkową. Wnioskiem tego, rygorystyczne leżenie w łóżku okazuje się coraz częściej wykluczane z leczenia zakrzepicy na korzyść częstego leczenia ruchem.

Często zdarzającym się późnym następstwem zakrzepicy jest tzw. zespół pozakrzepowy (post-thrombotic syndrome). W żyłach głębokich kończyn dolnych pojawia się proces zapalny jako reakcja na tworzenie się w nich skrzeplin. Endogenny układ fibrynolityczny usiłuje rozpuścić powstały zakrzep, który narastająco przylega mocno do ściany żylnej. Im dłużej zakrzep pozostaje w naczyniu, tym mniej skuteczny staje się powyższy proces. Później komórki zapalne migrują do zajętej okolicy i usiłują zatrzymać zakrzep w tym miejscu. To prowadzi ostatecznie do wzrastającej waskularyzacji fibrocytów tzn. komórek, które tworzą tkankę łączną i utwardzają pierwotnie „miękki” zakrzep poprzez przekształcenie go w tkankę łączną. Ten proces ma dwie konsekwencje. Z jednej strony tak przekształcona część zakrzepu pozostaje trwale przytwierdzona do ściany naczynia krwionośnego, redukując przepływ, a więc utrudniając drenaż krwi żylnej. Z drugiej strony, opisana wyżej przemiana w tkankę łączną obejmuje również zastawki żylne znajdujące się w zajętej okolicy. Prowadzi to do częściowej destrukcji z trwałą utratą funkcji zastawki, niezbędnej do prawidłowego powrotu żylnego. W końcu nawet nieuszkodzone pierwotnie żyły łączące nie są dłużej zdolne przeciwstawić się ciśnieniu i stają się niewydolne. Wówczas wzrost ciśnienia przenosi się na żyły powierzchowne prowadząc do tzw. wtórnych żylaków.

Wszystkie te wspomniane stany chorobowe wymagają stosowania co najmniej drugiej klasy ucisku (23 – 32 mmHg) w wersji podkolanówek, pończoch lub rajstop uciskowych. Produkty te powinny być zalecone przez lekarza specjalistę po wcześniejszym badaniu.

Leczenie uciskowe jest nieodzowne w zasadniczym leczeniu pacjentów z Przewlekłą Niewydolnością Żylną (PNŻ) a jego skuteczność została udowodniona bez żadnych wątpliwości. Wieloletnie badania naukowe pacjentów z proksymalną zakrzepicą żylną wykazały, że w dużym odsetku przypadków można uniknąć wystąpienia Zespołu Pozakrzepowego (ZP), stosując medyczne podkolanówki uciskowe (klasa II).

U pacjentów z głęboką zakrzepicą żylną ZP rozwinął się w 75% przypadków, w których wyroby uciskowe NIE były stosowane a tylko w 30 % w grupie leczonej terapią uciskową.